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ARTIKEL/441: Die Wunden können nicht vernarben - Das doppelte Trauma der Flüchtlinge (Soziale Psychiatrie)


Soziale Psychiatrie Nr. 149 - Heft 3/15, Juli 2015
Rundbrief der Deutschen Gesellschaft für Soziale Psychiatrie e.V.

»Die Wunden können nicht vernarben«
Das doppelte Trauma der Flüchtlinge

Von Manuela Ziskoven


Traumatische Erlebnisse vor und während der Flucht belasten die meisten der bei uns Schutz und Asyl suchenden Menschen. Doch auch hier ist die Bedrohung noch nicht vorbei. Das Ursprungstrauma kann oft nicht verarbeitet werden, solange die unsichere soziale Situation anhält. Das Warten auf die Anerkennung und die Angst vor Rückführung fördert Flashbacks und psychische Erkrankungen und birgt die Gefahr der Retraumatisierung.

»Es ist ein Weinen in der Welt,
Als ob der liebe Gott gestorben wär,
Und der bleierne Schatten, der niederfällt,
Lastet grabesschwer.«

Else Lasker-Schüler, 1903 (aus dem Gedicht »Weltende«)   


»Endlich. Endlich in Deutschland, in Sicherheit.« Der 33-jährige Aki(1) atmet auf. Ein neuer Lebensabschnitt beginnt. Vier Wochen ist er im Kofferraum eines Lastwagens gereist. Er ist müde, verschwitzt, übernächtigt, es gab wenig zu essen und zu trinken, alle hatten große Angst, doch noch entdeckt zu werden. Der Schleuser, dem er durch den Verkauf seines Elternhauses im Irak 5000 Euro zahlen musste, setzt ihn in Karlsruhe ab. Er verbietet ihm, über seine Fluchtstationen zu sprechen, andernfalls würde seinen Eltern etwas passieren. Seine Papiere behält er ein.

Nachdem Aki seinen Asylantrag gestellt hat, erfolgt nach zwei Wochen die Anhörung. Er berichtet, er habe zwei Jahre für eine amerikanische Organisation gearbeitet. Regelmäßig habe er seine Familie, zirka 200 Kilometer entfernt, besucht. Eines Tages habe ihm sein Vater mitgeteilt, zwei Angehörige der Terrormiliz »Islamischer Staat« hätten nach ihm gefragt und ihn als Verräter bezeichnet. Er solle sich stellen. Verängstigt reist Aki zurück an seinen Arbeitsplatz. Dort fühlt er sich geschützt. Nach sechs Wochen habe ihn sein Vater dort aufgesucht und ihm die traurige Mitteilung gemacht, dass sein Onkel getötet worden sei, weil er (Aki) sich nicht gestellt habe. Sein Vater habe ihm geraten zu fliehen und habe schon alles dafür vorbereitet.

Der Sachbearbeiter bezweifelt seine Verfolgungsgeschichte. Seine Arbeitszeugnisse und Ausweise sind auf der Flucht verloren gegangen. Auch dass er keine Auskunft über den Fluchtweg gibt, weckt Misstrauen. Bei den Rückfragen wird Aki nervös, unkonzentriert, bringt zeitliche Angaben zu seinem Lebenslauf durcheinander, kann schlecht chronologisch erzählen.

Sein Asylantrag wird abgelehnt. Er erhält den Status der Duldung und wird in ein Asylheim verlegt. Seine Hoffnung auf Sicherheit ist geschwunden, er muss mit der Rückführung(2) in sein Heimatland rechnen.

Traumatisierte Flüchtlinge sind oft wegen sprachlicher, kulturbedingter und wegen des entstehenden traumatischen Stresses bei der Befragung nicht in der Lage, von ihren Erlebnissen erwartungsgemäß zu berichten. Gedächtnis- und Konzentrationsstörungen, traumaspezifisches Vermeidungsverhalten, Dissoziationen sowie Angst- und Schamgefühle erschweren die geforderte lückenlose, zeitlich und logisch geordnete Schilderung. Traumatisierung wird häufig von den Mitarbeitern des Bundesamtes für Migration und Flüchtlinge (BAMF) nicht erkannt oder nicht berücksichtigt, sodass ihre Darstellung wegen der Lücken oder widersprüchlich erscheinender Aussagen als unglaubhaft eingestuft wird (Feldmann/Seidler 2013).

In der Unterkunft lebt Aki mit sechs Flüchtlingen zusammen. Er kann nicht schlafen. Es ist laut, Alkohol wird getrunken, geraucht. Wenn endlich Ruhe ist, tauchen die Bilder der Zerstörung aus dem Krieg in seiner Heimat auf. Anschläge mit Autobomben. Horrorszenarien. Er sieht Bilder der Ermordung seines Onkels. Er sieht die Tränen seiner Mutter, die Verzweiflung des Vaters. Dschihadisten verfolgen ihn im Traum, hetzen ihn durch die Straßen. Oft wacht er in den frühen Morgenstunden auf, nass geschwitzt, in panischer Angst, mit starkem Herzklopfen. Einmal wird sogar der Notarzt geholt. Aki äußert oft, dass er nicht mehr leben wolle. Er sei verzweifelt und sehe keinen Ausweg. Falls er in sein Land zurückmüsse, würde er aus dem dritten Stock des Asylheims springen.

Aki leidet an den Folgen dessen, was er erlebt hat. Ausgesetzt den schrecklichen Erlebnissen der Zerstörung seiner Heimat und dem Tod seines Onkels. Er musste seine Familie und seine Freundin verlassen. Seine Lebensplanung ist dahin. Falls er in sein Land zurückmuss, rechnet er mit seiner Ermordung. Verräter werden auch nach Jahren noch aufgespürt und bestraft. Er hat dies öfter von Landsleuten gehört. Von den Behörden wird dies jedoch häufig bezweifelt.


Trauma

Posttraumatische Belastungsstörung - Aki zeigt psychische Reaktionen auf das unendliche Leid, dass er mitansehen und selbst erleben musste. Es sind »normale Reaktionen eines normalen Menschen auf eine abnormale Situation« (van der Kolk 1996). »Es ist keine Pathologie, die ihn [den Patienten] charakterisiert, sondern tiefes menschliches Leiden, das schwer alleine zu tragen ist« (Durst 2010).

Nicht jeder, der einem extrem belastenden Ereignis ausgesetzt war, entwickelt eine Traumafolgestörung. Die meisten Menschen verkraften Traumata ohne professionelle Hilfe (Kessler u.a. 2005). Befindet sich eine traumatisierte Person in einem sicheren und stützenden Umfeld, bilden sich diese Reaktionen im Allgemeinen innerhalb von vier bis sechs Wochen von allein zurück, wenn das traumatische Ereignis vorbei ist. Für Aki aber ist es noch nicht vorbei. Die Terroranschläge in seiner Heimat gehen weiter, er sorgt sich um Angehörige und Freunde, seine Zukunft ist unsicher. Er hat Angst.

Bleiben seine Symptome bestehen, werden sie aus der Sicht der Psychiatrie als posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) diagnostiziert (ICD-10 F43.1).

Traumata werden dort als kurz oder lang anhaltende Geschehen von »außergewöhnlicher Bedrohung oder katastrophalem Ausmaß« definiert, »die nahezu bei jedem tiefgreifende Verzweiflung auslösen würde«. Ergänzend dazu die Beschreibung im DSM5-TR (2013), in dem von Ereignissen gesprochen wird, die »eine Konfrontation mit dem (drohenden) Tod oder einer ernsthaften Verletzung für die eigene oder fremde körperliche Unversehrtheit« beinhalten. Diese Definitionen beziehen sich sowohl auf das direkte Erleben eines extrem belastenden Ereignisses als auch darauf, dass man als Zeuge anwesend war.

Das Erleben von bedrohlichen Ereignissen ist für viele Flüchtlinge jedoch keine Ausnahmeerfahrung mehr, sondern Normalität in einem existenziell unsicheren, schutz- und oft rechtlosen Alltag (nach Merck 2014).

Wichtig ist die Feststellung, inwieweit die Symptomatik akut, posttraumatisch oder mit einem »verzögertem Beginn« (DSM-IV: »delayed onset«) auftritt. Wir erleben zum Beispiel bei Menschen aus dem Kosovo, wie sich schwer beeinträchtigende Symptome erst nach Jahrzehnten manifestieren, oft nach schweren Erkrankungen, welche die Hilflosigkeit und Ohnmacht, die sie damals in der traumatisierenden Situation erlebten, reaktivieren. Auch in unseren Altenheimen treffen wir Menschen, die erst im Alter von Erinnerungen aus dem Zweiten Weltkrieg überflutet werden und häufig damit alleingelassen sind (Radebold 2009).

Für das Verständnis der häufig anzutreffenden Mehrfachtraumatisierung von Flüchtlingen ist Hans Keilsons Konzept der »sequenziellen Traumatisierung« von hoher Bedeutung. Sequenzielle Traumatisierung beschreibt Erfahrungen mehrerer, in sich abgeschlossener Traumata über einen bestimmten Zeitraum (z.B. mehrere Fluchten, Inhaftierungen, Kriegserlebnisse, die Zeit vor und nach dem Trauma). Nach Becker (2006) bedeutet Keilsons Konzept einen grundlegenden Wandel im Verständnis von Traumata: »Anstatt ein Ereignis zu betrachten, das Konsequenzen hat, haben wir jetzt einen Prozess, in dem die Beschreibung einer sich verändernden Situation der Rahmen ist, der festlegt, wie wir Trauma verstehen.« Keilson macht deutlich, dass es ein »nach dem Trauma« nicht gibt, sondern nur einen »anhaltenden traumatischen Prozess« (Becker 2006, S. 189).

Die meisten Flüchtlinge durchlaufen den Prozess sequenzieller Traumatisierung. Ich denke an einen Flüchtling aus Syrien, der nach vier Wochen Gefängnis in Griechenland wegen illegaler Einreise zwei Jahre auf der Straße lebte, bis er eine weitere Fluchtstation erreichte. Insgesamt dauerte es vier Jahre, bis er in Deutschland ankam. Zu seinem Kriegstrauma kamen die traumatischen Sequenzen der Flucht als Belastung hinzu sowie der Kampf um die Anerkennung in Deutschland.

Derzeit geht man davon aus, dass zirka 40 Prozent der weltweit rund 55 Millionen Flüchtlinge an Traumafolgestörungen leiden, wozu auch andere psychische Störungen wie Depressionen, Angststörungen, psychotische Episoden, dissoziative Störungen, Sucht, psychosomatische Erkrankungen usw. gehören.

Die Einordnung der Symptomatik zahlreicher Flüchtlinge sprengt die Eindimensionalität der PTBS-Diagnose und ist meines Erachtens fast immer als »komplexe posttraumatische Belastungsstörung« zu bezeichnen (Herman 1992), die in der künftigen ICD-11 aufgenommen werden soll. Das Trauma ist nicht vorbei, wenn die Flüchtlinge ihr Heimatland verlassen haben. Die soziale, die soziokulturelle und die politische Dimension fehlen im Verständnis der PTBS (siehe Becker 2005; Summerfield 1997).

Es handelt sich bei der PTBS um einen Symptomenkatalog, in dem Reaktionen auf politisch verursachte Katastrophen individualisiert und pathologisiert werden.

Ich bin an den Satz des Psychiaters Eissler erinnert, der im Zusammenhang mit den Ablehnungen von Wiedergutmachungsanträgen jüdischer Überlebender der Konzentrationslager schrieb: »Die Ermordung von wie vielen seiner Kinder muss ein Mensch symptomfrei ertragen können, um eine normale Konstitution zu haben?« (Eissler 1963).

Die Verfestigung der Symptomatik hängt in hohem Maße von der Dauer der Asylanerkennungsprozesse ab, die nach meinen Erfahrungen zwischen einem und vier Jahren (und länger) dauern kann.

Die Unsicherheit über die persönliche Zukunft, die Belastungen im Aufnahmeverfahren, das Leben in zum Teil beengten Unterkünften mit Reglementierung der Wohnsitznahme und dem Verbot, zu arbeiten, führen zur Verstärkung und Verschlimmerung der bestehenden Symptome bzw. stellen eine neue, nämlich eine soziale Traumatisierung dar. So sehen auch viele Flüchtlinge ihre Symptome als Folgen ihrer sozialen Situation in Deutschland und weniger als Ausdruck ihrer traumatischen Erfahrungen in den Herkunftsländern. Solange sie nicht anerkannt sind, ist ihre Haupttätigkeit angstvolles Warten.

Symptome - Aki berichtet in der Therapie von ständigen Ein- und Durchschlafstörungen, Albträumen, trauriger Stimmung und panischen Ängsten. Die Erinnerungen würden wie ein Film sowohl nachts wie auch am Tage auftreten (Flashbacks). Er könne sich nicht dagegen wehren. Häufig habe er Kopf- und Magenschmerzen. Zeitliche Abläufe der Ereignisse wie auch Daten aus seinem Lebenslauf könne er nicht erinnern. Am liebsten wolle er alles vergessen. Er sei unruhig und könne sich kaum konzentrieren. Vor anderen Menschen habe er Angst, vor allem, wenn er Polizei sehe, befürchte er, sofort ausgewiesen zu werden. In dem Falle würde er sich umbringen. Er gehe vor Angst kaum aus der Unterkunft heraus. Womit er seine Zeit verbringe? Er stehe am Fenster und zähle die vorüberfahrenden Autos. Seine Angst vor plötzlicher Rückführung hat eine reale Basis: Allzu oft erleben Flüchtlinge, wie Mitbewohner in der Unterkunft nachts, zwischen drei und vier Uhr, oft in Handschellen, von Mitarbeitern der Bundespolizei abgeholt werden. Sicher hat dies Gründe, erinnert uns aber an Maßnahmen längst vergangener Zeiten in Deutschland.

Aus der Schilderung der Beschwerden von Aki werden Symptome der PTBS nach ICD-10 deutlich. Kriterien sind:

1. Wiedererleben der traumatischen Situationen mit den damaligen Sinneseindrücken (Intrusionen). Oft fühlen sich Menschen von diesen inneren Bildern überflutet (Flashbacks werden als Halluzinationen erlebt).

2. Vermeidung/Betäubung - Umstände, die der Belastung ähneln oder mit ihr im Zusammenhang stehen, werden vermieden. Versuche, nicht mehr an das Geschehene zu denken. Mit den Vermeidungssymptomen ist das so genannte »numbing« (Betäubung) assoziiert, eine Abflachung der emotionalen Reagibilität. Gefühle werden als immer gleich erlebt: Freudlosigkeit, Gleichgültigkeit der Umwelt gegenüber; viele fühlen sich von anderen Menschen entfremdet, sodass sie sich zurückziehen.

3. Vegetative Übererregung: anhaltende Symptome einer erhöhten Sensitivität und Erregung: Schlafstörungen, Reizbarkeit, Konzentrationsschwierigkeiten, anhaltende Wachsamkeit (Hypervigilanz), Schreckhaftigkeit, Angst.

4. Teilweise oder vollständige Unfähigkeit, sich an wichtige Aspekte der Belastung zu erinnern.

Zurück zu Aki. Die Therapie(3) beinhaltet in erster Linie die Klärung sozialanwaltlicher Probleme (Kontakte zu den Sozialämtern, Ausstellen von Bescheinigungen), Vermittlung von Methoden zur Beruhigung und Stressentlastung, Erklärung der Symptomatik (Psychoedukation), Aktivierung von Ressourcen, partielle Bearbeitung einer traumatischen Situation, wenn sie in Flashbacks deutlich wird und seine aktuelle Befindlichkeit beeinträchtigt, sowie Versuche, ihn mit Ehrenamtlichen bekannt zu machen, die ihn ablenken, Zeit mit ihm verbringen und brachliegende Interessen und Ressourcen wecken. Vor allem Aktivitäten, die Schönheit und Harmonie symbolisieren, wirken wohltuend (z.B. Besuch von Kunstausstellungen, Musik, Tanz, Natur, Erleben von Gemeinschaft).

Traumatherapie ist am effektivsten, wenn die traumatische Situation vorbei ist. Die Bedrohung ist jedoch in vielerlei Hinsicht für Flüchtlinge lange noch nicht vorbei. Die Sorge um die Angehörigen und Freunde im Heimatland ist ständige Quelle erneuter Belastung. Den ganzen Tag laufen die Nachrichten im Fernsehen und führen zu Reaktivierung eigener traumatischer Erinnerungen. Hinzu kommt die Angst vor Rückführung, was für viele objektiv Inhaftierung oder Tod bedeutet. Diese Ängste sind kaum zu entkräften. Leben in dieser existenziellen Unsicherheit ist unerträglich und Therapie in dieser sozialen Lage nur eingeschränkt wirksam.

Nachdem Akis Asylantrag abgelehnt wurde, sucht er einen Rechtsanwalt, der in einem Prozess die Anerkennung beantragt. Lediglich zwei Prozent aller Anträge wird ohne Prozess bewilligt. Er muss dem Anwalt seine traumatischen Erlebnisse möglichst detailliert und chronologisch präzise beschreiben. Fast immer ist eine psychotherapeutische Stellungnahme erforderlich, in der eine posttraumatische Belastungsstörung nachgewiesen wird. Für den Betroffenen ist es sehr anstrengend und oft retraumatisierend, wieder und wieder seine Leidensgeschichte zu berichten. Jedes Mal erlebt Aki Flashbacks mit körperlichen Symptomen. Keine Zeit, um sich zu erholen, um Abstand zu gewinnen. Bei Aki wurde zusätzlich ein psychiatrisches Gutachten angefordert, weil sich Differenzen zwischen seinen Aussagen bei der Anhörung und der Traumageschichte, die er während der Therapie berichtete, ergaben. Es sind bei den Behörden wenige Kenntnisse vorhanden, dass sich in ruhiger, vertrauensvoller Atmosphäre die Dinge ordnen, mehr Einzelheiten erinnert werden und weniger abgespalten wird.

Das Ursprungstrauma kann oft nicht verarbeitet werden - weder allein noch mit therapeutischer Hilfe, solange die unsichere soziale Situation anhält. Die Wunden können nicht vernarben. Gegenüber den Behörden müssen die Flüchtlinge ihr psychisches Leiden »beweisen«, als wäre es eine Straftat. Ihre Erlebnisse werden häufig nicht als Ursachen für die Traumafolgen anerkannt, ihre Glaubwürdigkeit wird infrage gestellt. Dies sind kränkende, beschämende und erniedrigende Erfahrungen, die hilflos und ohnmächtig machen. Diese Gefühle führen zurück zum eigenen Trauma und darüber hinaus bei den meisten zu einer neuen, traumatisierenden Sequenz (Söder 2013). Viele sind also doppelt traumatisiert.

Der Kampf bzw. das Warten auf die Anerkennung ist ein Schock. Die Menschen hatten hohe Erwartungen an das »Traumland Deutschland« und erhofften ein sicheres Leben für sich und ihre Kinder. Viele erleben den Umgang mit der deutschen Bürokratie als undurchschaubar und feindlich. Anteilnahme an ihrem Schicksal erleben sie wenig. Diese Erfahrungen werden meines Erachtens nicht gänzlich von der inzwischen in einigen Städten sich entwickelnden »Willkommenskultur«, mit Freundeskreisen und Beziehungsaufnahmen, ausgeglichen. Zu oft erleben sie tätliche Angriffe auf Asylheime (siehe den Brandanschlag in Tröglitz, März 2015), soziale Benachteiligung, diskriminierende Äußerungen und stoßen auf Fremdenhass.

Aki ging es erst besser, als er die Anerkennung erhielt. Obwohl er schließlich als politischer Flüchtling eingestuft wurde, dauerte es fast zwei Jahre, bis er die Papiere in den Händen hielt.

Nun konnte er wieder durchschlafen - die Nachttischlampe musste jedoch eingeschaltet bleiben -, Albträume und Flashbacks verringerten sich, er fasste neues Selbstvertrauen und nahm Kontakt zu anderen Menschen auf. Mit einer ehrenamtlichen Mitarbeiterin besuchte er Stadtfeste und unternahm Wanderungen mit ihr. Kurzzeitig hatte er sogar eine Liebesbeziehung. Nur die Magenschmerzen blieben, die Sorge um die Angehörigen, das Heimweh und die schmerzlichen Erinnerungen. Er hat sich eine kleine Wohnung und Arbeit gesucht. Als ich ihn vor vier Monaten zufällig traf, hatte er gerade erst einen Deutschkurs bewilligt bekommen. Drei Jahre waren vergangen, nachdem er in Deutschland als Flüchtling registriert worden war. Erst jetzt durfte er die Sprache systematisch erlernen.

Die Therapie (bewilligt waren 25 Stunden) war vor zwei Jahren zu Ende gegangen. Er würde gern wieder zu mir zur Therapie kommen, sagte er, denn er fühle sich oft sehr traurig und habe Schuldgefühle, wenn er an seinen Onkel und an seine Familie denke. Die Trauer um die zahlreichen Verluste findet oft erst Raum, wenn die äußere Situation geklärt ist. Ich empfahl ihm namentlich einen niedergelassenen Psychotherapeuten, denn nun zahlt die AOK die Therapie. Von diesem wurde er jedoch abgewiesen.


Psychotherapie

Die wenigsten Flüchtlinge finden einen Platz bei niedergelassenen ärztlichen und psychologischen Therapeuten.(4) Für viele ist es ungewohnt, mit Ausländern zu arbeiten, deren Kultur sie nicht kennen; die Thematik ist zu fremd und zu belastend. »Das tue ich mir nicht an«, wurde mir kürzlich bei einer Anfrage mitgeteilt. Es ist mühsam, mit Dolmetschern zu arbeiten, die erforderlichen Stellungnahmen für die Gerichte werden nicht oder nur geringfügig bezahlt. Außerdem ist sozialarbeiterische Kompetenz erforderlich, sodass Traumatherapie mit Flüchtlingen nicht so durchgeführt werden kann, wie sie »im Buche« steht. Flüchtlinge sind aber auf therapeutische Hilfe angewiesen. Zum einen, weil ihre Symptome durch die lang anhaltende, unsichere Lebenssituation chronifizieren. Zum andern fordern die Gerichte bei Vorliegen einer PTBS eine therapeutische Einbindung. Die Aufenthaltserlaubnis wegen Vorliegen einer PTBS ermöglicht ein »zielstaatbezogenes Abschiebeverbot« nach § 60 Abs. 7, Aufenthaltsgesetz und erzwingt den Nachweis einer fortlaufenden Therapie.

Es entsteht in meiner Arbeit der Druck, reaktiv auftretende Symptome zu pathologisieren und die psychosozialen Faktoren, die mit der Lebenssituation in Deutschland zu tun haben, auszuschließen. Bislang ein unlösbares Dilemma.

Bei einigen Flüchtlingen zeigt sich häufig erst dann eine Bereitschaft, sich mit Traumata auseinanderzusetzen, wenn die äußere Sicherheit gewährleistet ist. Erst dann ist die seelische Kraft vorhanden. Häufig geht es dann um Trauerprozesse und Schuldgefühle. Bei nicht wenigen manifestieren sich Traumafolgen in körperlichen Erkrankungen oder chronischen Schmerzzuständen. Die Hausärzte bescheinigen die Notwendigkeit einer Psychotherapie. Diese läuft zu oft ins Leere, denn die psychiatrische und psychotherapeutische Versorgung ist nicht gewährleistet.

Es ist zu berücksichtigen, dass nur wenige Flüchtlinge sich aus eigener Motivation an psychosoziale Beratungsstellen wie 'Refugien' oder 'Behandlungszentren für Folteropfer' wenden. In vielen Ländern des Nahen und Mittleren Ostens ist Psychotherapie nicht üblich oder gar nicht vorhanden. Psychische Störungen werden häufig als Bestrafung für persönliche Schuld oder als zu verbergendes Schicksal angesehen. Meist werden Betroffene von Sozialarbeitern der Heime, von Anwälten oder Ärzten an Beratungs- und Behandlungsstellen wie die oben genannten vermittelt. Psychotherapie ist meines Erachtens zunächst ein traumaorientiertes, menschliches Annehmen und Auffangen. Manche Betroffene sagen mir: »Ja, ich komme, weil ich nur hier sagen kann, wie es mir wirklich geht. Hier wird es verstanden.« Für die Anerkennungsprozesse wird therapeutische Kompetenz dann dringend benötigt. Brauchen und wollen Flüchtlinge aber in erster Linie Therapie? Das ist individuell unterschiedlich. Neben sozialanwaltlichen Tätigkeiten benötigen sie vor allem eine sinnvolle Tagesstruktur, wie sie zum Beispiel Gemeindepsychiatrische Zentren bieten können. Beratungsgespräche in diesem Kontext zielen auf Selbstwertstärkung und Normalisierung (im Sinne von Dörner/ Plog 1978), Stressentlastung, die Reaktivierung von Ressourcen und das Vertrautwerden mit der hiesigen Kultur - kaum ein Unterschied zur Traumatherapie in der Stabilisierungsphase. In dieser verständnisvollen und tragenden Einbindung können sie sich Zeit lassen mit der Verarbeitung belastender Erlebnisse. Diese müssen nach dem heutigen Stand einer »schonenden Traumatherapie« (Sack 2010) nicht mehr unbedingt »auf den Tisch«, denn »oft reichen Stabilisierung und Ressourcenarbeit aus für die persönliche Traumaverarbeitung« (Reddemann 2001).


Die soziale Situation von Flüchtlingen

Von Ausnahmen abgesehen, bedeutet das Leben in Asylunterkünften mit der Pflicht zur Wohnsitznahme einen sozialen Abstieg, ein hohes Ausmaß an Reglementierung und Entmündigung - also Stress und Kränkung. Angehörige verschiedener Nationalitäten und Religionszugehörigkeiten müssen sich arrangieren. Es gibt neue Konflikte. Das Leben in viereinhalb bis sieben Quadratmetern ermöglicht keine Privatsphäre. Ich denke an ein Ehepaar aus dem Iran, das mit seinen zwei Söhnen mit Alter von sechs und vierzehn Jahren sowie mit der Schwester der Ehefrau in zwei kleinen Zimmern wohnt. Ein Raum ist gleichzeitig Schlaf-, Wohn- und Esszimmer. Ruhe kehrt hier selten ein, die so wichtig wäre, um Kraft zu schöpfen. Flüchtlinge sind in der Regel wegen ihrer traumatischen Erfahrungen besonders geräuschempfindlich (Klopfen, laute Schritte, Sirenen usw. lösen oft traumatische Erinnerungen aus). Solange die Anerkennung nicht erfolgt ist, müssen Flüchtlinge nach zwei Jahren anderweitig untergebracht werden, häufig in Obdachlosenunterkünften, zum Teil am Rande der Stadt. Für die Kinder dieser Familie dauerte der Schulweg nun mehr als eine Stunde. Die Scheu, Schulfreunde einmal nach Hause einzuladen, wurde noch größer als zuvor. Zu viel Schmutz, Geschrei, Streit, Alkohol. Sie schämen sich und isolieren sich auf diese Weise noch weiter.

Der häufige Ortswechsel erschwert Kindern eine kontinuierliche Schulbildung. Ebenso ist die Teilnahme an Freizeitangeboten eingeschränkt. Das Verbot, zu arbeiten, untergräbt die Autorität des Vaters und führt oft zu depressiver Verstimmung.


Entpolitisierung traumatischer Erfahrungen

Infolge der zunehmenden Krisenherde in dieser Welt und der daraus resultierenden Flüchtlingsbewegungen sollte die politische Dimension von Traumatisierung - zumindest in der Reflexion - nicht außer Acht bleiben. Schon 1997 formulierte der angelsächsische Psychiater Summerfield, dass eine Gleichsetzung der psychischen Reaktionen auf Traumatisierung mit einer psychischen Störung (PTBS) unzulässig sei. Es handele sich um unermessliches menschliches Leid, das sich in einem politischen Kontext ereigne. »Schmerz oder Leiden sind nicht per se eine psychische Störung.« Für die Symptomatik der Menschen werden nicht mehr Krieg, Gewalt und Vertreibung verantwortlich gemacht, sondern die Menschen selbst. Sie verfügen eben nicht über ausreichende innere Ressourcen, um mit den traumatischen Erfahrungen umgehen zu können (Merck 2014). Traumata bedürfen zu ihrer Bewältigung der Anerkennung der Gesellschaft. Das Trauma ist »alleine« nicht zu tragen (siehe Durst 2010; Volcan 1999, in: Kühner 2003). Diese Anerkennung ist bei uns noch nicht gegeben und erschwert die individuelle Verarbeitung.


Was ist zu tun?

Flüchtlingsarbeit darf nicht auf Spezialeinrichtungen beschränkt bleiben, die zurzeit maßlos überlastet sind und über keine Regelfinanzierung verfügen.(5)

Psychosoziale und psychotherapeutische Angebote für Flüchtlinge können nur in enger Kooperation mit verschiedenen Diensten angeboten werden. Dazu gehören die Migrations- und Flüchtlingsberatungsstellen von Caritas, Diakonie und der freien Wohlfahrtspflege, Gemeindepsychiatrischen Zentren, die psychologischen Beratungsstellen, niedergelassene Psychiater und Psychotherapeuten wie auch die Sozial- und Jugendämter. In einigen Städten werden Migranten und Flüchtlinge bereits in sozialpsychiatrische Angebote integriert, so zum Beispiel in Bremen im Bereich betreutes Wohnen, in Berlin, München und in Stuttgart. Im Oktober 2014 wurde das Projekt OMID (persisch: Hoffnung) beim Caritasverband für Stuttgart e.V. initiiert. Mitarbeiter des Bereichs Sucht- und sozialpsychiatrische Hilfen (1,5 Stellen) arbeiten in zwei Flüchtlingswohnheimen im Alltag mit, um dort Kontakte zu denjenigen traumatisierten Flüchtlingen herzustellen, die unmittelbar nach ihrer Ankunft qualifizierte sozialpsychiatrische Unterstützung benötigen.(6)

Zur Verhinderung des sozialen Traumas vieler Flüchtlinge und zu ihrer Integration ist zu fordern:

  • Legalisierung der Zuwanderung nach Deutschland für Flüchtlinge: das verhindert lebensgefährliche Fluchterfahrungen und die Abhängigkeit von meist kriminellen Schleppern;
  • Beschleunigung der Anerkennungsverfahren;
  • Änderung der Gesetzeslage: Erteilung der Arbeitserlaubnis vor Abschluss des Anerkennungsverfahrens (diese soll jetzt früher erfolgen), Lockerung der Pflicht zur Wohnsitznahme, Bereitstellung von ausreichendem Wohnraum, sofortiger Sprachunterricht;
  • Sicherstellung der schulischen und vorschulischen Betreuung von Kindern;
  • Sicherstellung der psychiatrischen und psychotherapeutischen Versorgung: Die Versorgung komplex traumatisierter Flüchtlinge muss in den Versorgungsplan einer Stadt integriert werden;
  • Regelfinanzierung der Psychosozialen Zentren für traumatisierte Flüchtlinge sowie der Behandlungszentren für Folteropfer;
  • Öffnung der psychologischen Beratungsstellen für Flüchtlingsarbeit;
  • Einbeziehung der sozialpsychiatrischen Dienste, die sowohl traumasensibel arbeiten wie auch eine traumazentrierte Fachberatung (z.B. nach Kriterien der Bundesarbeitsgemeinschaft Traumapädagogik e.V.) anbieten können.

Traumatisierte Flüchtlinge sind Menschen mit außergewöhnlich schweren Belastungserfahrungen, für die wir mitverantwortlich sind. Sie brauchen Annahme, Anerkennung, Sicherheit und Unterstützung - wie jeder andere Mensch auch.


Manuela Ziskoven ist Diplom-Soziologin, EMDR-Therapeutin (EMDRIA) und Heilpraktikerin für Psychotherapie; langjährige Praxiserfahrung in sozialpsychiatrischen Diensten und als Fortbildnerin; von 2000 bis 2009 Traumaarbeit in Bethlehem/Palästina (Evangelischer Entwicklungsdienst) und in Israel. Sie lebt in Stuttgart und arbeitet in den Bereichen Fortbildung und Traumatherapie mit Flüchtlingen. Sie gehört dem Traumanetzwerk der Psychotherapeuten von Refugio Stuttgart e.V. an.
E-Mail: ziskoven@hotmail.com


Anmerkungen:

(1) Die im Folgenden geschilderten Beispiele sind mit Erlaubnis des Betroffenen verfremdet dargestellt.

(2) Der Begriff »Abschiebung« steht bei uns für die »Rückführung« ins Herkunftsland. Unter dem Naziregime wurde »Abschiebung« für den Transport der Juden in die KZs verwendet.

(3) Das Sozialamt zahlt für Flüchtlinge im Status der Duldung die »Psychotherapie nach Trauma« nach den Kassensätzen (zum Teil zirka 10 Prozent weniger), einschließlich der Dolmetscherkosten. Nach der Diagnostik wird der Antrag ans Gesundheitsamt weitergeleitet. Vom Zeitpunkt der Beantragung bis zur Bewilligung vergehen nicht selten vier bis acht Wochen. Nach der Anerkennung erstatten die Ersatzkassen gleichermaßen.

(4) In einigen Städten sind Traumanetzwerke von niedergelassenen Psychiatern und Psychotherapeuten entstanden, die sich für die Durchführung von Traumatherapien zur Verfügung stellen. Der Fachverband der EMDR-Therapeuten, EMDRIA, ist hier im Moment sehr aktiv. Mit seinem Humanitarian Assistance Program (HAP) arbeiten EMDR-Therapeuten schon seit Jahrzehnten ehrenamtlich in Krisengebieten.

(5) Die Finanzierung der Psychosozialen Zentren für traumatisierte Flüchtlinge und der Behandlungszentren für Folteropfer ist ungesichert. Häufig wird die Arbeit über Projektgelder vom Europäischen Flüchtlingsfonds (EFF), einer, je nach Region unterschiedlichen, Landesförderung, mit Mitteln der kirchlichen und freien Wohlfahrtsverbände sowie durch Spenden finanziert. Einige Einrichtungen werden von Organisationen wie Amnesty International, der UNO-Flüchtlingshilfe oder Terre des Hommes in einzelnen Arbeitsgebieten unterstützt.

(6) Mit Mitteln des bischöflichen Ordinariats der Diözese Rottenburg-Stuttgart werden über einen Modellantrag 1,5 Stellen für psychiatrische Fachkräfte für drei Jahre finanziert.


Literatur:

American Psychiatric Association: Diagnostic and statistical manual of mental disorders - text revision (DSM-IV-TR), 4th edition, Washington: American Psychiatric Press, 2000 und DSM V, 2013

Becker, D.: Prüfstempel PTBS - Einwände gegen das herrschende "Trauma"-Konzept, in: Medico report 20: Schnelle Eingreiftruppe Seele. Auf dem Weg in die therapeutische Weltgesellschaft, Frankfurt, Juli 1997

Ders.: die erfindung des traumas - verflochtene geschichten, Freiburg 2006

Berthold, Th.: In erster Linie Kinder. Flüchtlingskinder in Deutschland. Deutsches Komitee für UNICEF, e.V., Köln 2014

Brisch, K.H., Hellbrügge, T.(Hrsg.) Bindung und Trauma, Stuttgart 2003

Dörner, K., Plog, U.: Irren ist menschlich, Bonn 1978 (22. Auflage 2013 mit Teller, Chr., Wendt, F.)

Durst, N.: Psychotherapie mit Child Survivors der Shoah, in: Psyche-Zeitschrift für Psychoanalyse und ihre Anwendungen, 4, 64 Jg., April 2010, Stuttgart, Klett-Cotta

Eissler, K.R.: Die Ermordung von wievielen seiner Kinder muss ein Mensch symptomfrei ertragen können, um eine normale Konstitution zu haben? Psyche XVII/5, Stuttgart 1963, S. 241-291. (Auch in "Das Unbehagen in der Psychoanalyse. Eine Streitschrift. Neuauflage, Psychosozial Verlag Gießen, 1997.)

Feldmann, R.E. Jr., Seidler, G.H. (Hrsg): Traum(a) Migration, Gießen 2013

Herman, J.L.: Die Narben der Gewalt, München 1994

Jacob, P.: Amtsermittlung und Beweiserhebung bei der Geltendmachung von PTBS, Asylmagazin 3/2010

Keilson, H.: Sequentielle Traumatisierung bei Kindern, Stuttgart 1979

Kessler, R.C., Berglund, P. u.a.: Lifetime prevalence and age of onset distributions of DSM-IV-disorders in the National Comorbidity Survey replication. Archives of General Psychiatry, 62 (6), 2005, 593-602.

Kühner, A.: Kollektive Traumata, eine Bestandsaufnahme. Annahmen, Argumente, Konzepte nach dem 11. September, Berghof Report Nr. 9, Berlin 2003

Lasker-Schüler, E.: Weltende, 1903, Internetaufruf 03.03.15

Medico report 20: Schnelle Eingreiftruppe Seele. Auf dem Weg in die therapeutische Weltgesellschaft, Frankfurt, Juli 1997

Merck, U.: Vom Trauma zur Resilienz, Anerkennung von Widerstandskraft oder Vorbereitung auf das Überleben in einer unsicheren Welt? In: Dr. med. Mabuse, Nr. 213, 40.Jg., Januar/Februar 2015, S.28-30

Radebold, H.: Die dunklen Schatten unserer Vergangenheit. Hilfen für Kriegskinder im Alter, Stuttgart 2005/2009

Reddemann, L.: Psychodynamisch Imaginative Traumatherapie, PITT - Das Manual, Stuttgart 2004

Ruf, M., Schauer, M., Elbert, Th.: Prävalenz von traumatischen Stresserfahrungen und seelischen Erkrankungen bei in Deutschland lebenden Kindern von Asylbewerbern. Zeitschrift f. Klinische Psychologie und Psychotherapie, 39 (3), 151-160, Hogrefe Verlag Göttingen 2010

Sack, M.: Schonende Traumatherapie, Stuttgart 2010

Söder, Th.: Flucht und sequentielle Traumatisierung, 13. Arbeitsbericht, refugio stuttgart

Summerfield, D.: Assisting survivors of war and atrocitiy: notes on "psychosocial" issues for BGO workers. Development in Practice, 1995.5: 352-356

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World Health Organization: Internationale Klassifikation psychischer Störungen ICD-10 Kapitel V (F), Diagnostische Kriterien für Forschung und Praxis, 4. überarbeitete Aufl., Bern 2006

Van der Kolk, B.A., Mc Farlane, A.C., Weisaeth, L.(Hrsg.): Traumatic Stress, New York, 1996, dt. Ausgabe, Paderborn, 2000

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Quelle:
Soziale Psychiatrie Nr. 149 - Heft 3/15, Juli 2015, Seite 13 - 17
veröffentlicht mit freundlicher Genehmigung der Autorin und der
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veröffentlicht im Schattenblick zum 15. August 2015

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